📊 Лаборатория ВРТ

🧬 Как оценить развитие эмбрионов

В современной клинике ЭКО работа эмбриолога — это не только манипуляции руками, но и работа с данными. Лаборатория функционирует как центр обработки информации, где каждый шаг развития эмбриона должен быть записан с максимальной точностью

Протокол культивирования — это юридический документ, своеобразный “паспорт” эмбрионов. Раньше клиники описывали эмбрионы "кто во что горазд", и сравнить результаты было невозможно

Чтобы убрать путаницу, международные сообщества создали стандарты оформления и ведения протоколов культивирования эмбрионов (эмбриопротоколов), которых должны придерживаться клиники ВРТ по всему миру

📒 Система сокращений

ART / ВРТ: Вспомогательные Репродуктивные Технологии. Общее название для всего лечения
IVF / ЭКО: Классическое оплодотворение "в пробирке" (смешивание клеток), без инъекции - ИКСИ.
ICSI / ИКСИ: Инъекция сперматозоида. Микроманипуляция введения одного сперматозоида внутрь яйцеклетки
OPU / TVP: Пункция (забор) ооцитов. Точка отсчета времени для лаборатории.
ET / ПЭ: Перенос “свежего” эмбриона
FET / Криоперенос: Перенос размороженных эмбрионов
PGT-A (ранее PGS): Тестирование на анеуплоидии. Проверка числа хромосом
PGT-M (ранее PGD): Тестирование на моногенные (наследственные) заболевания
AH / AZH: Вспомогательный хетчинг. Надсечка оболочки эмбриона лазером для помощи в вылуплении

🥚 День 0 (пункция): Оценка яйцеклеток

Ядерная зрелость

При проведении классического ЭКО оценить зрелость яйцеклетки невозможно, т.к. она окружена клетками кумулюса. В циклах ИКСИ клетки очищают (денудируют) и оценивают. Оплодотворению подлежат только зрелые яйцеклетки (MII).

  • COC / Оокулюс / ОКК: Ооцит-кумулюсный комплекс, т.е. яйцеклетка в "шубе" из клеток кумулюса. Кумулюс - это клетки, окружающие и питающие яйцеклетку
  • GV (Germinal Vesicle): Герминальный пузырек. Незрелая яйцеклетка с ядром. Оплодотворение невозможно
  • MI (Metaphase I): Метафаза I. Промежуточная стадия (ядра нет, но и полярного тела нет)
  • MII (Metaphase II): Метафаза II. Зрелая яйцеклетка с полярным телом. Готова к оплодотворению. Мы стремимся получить именно такие клетки
  • Deg / Atr: Дегенеративная / Атретическая. Погибшая клетка
Важный нюанс: Если клетка была MI, а через 2-4 часа в пробирке стала MII, ее помечают как MI→MII (+3h). У таких клеток снижен потенциал, и врач должен знать причину возможного низкого качества эмбриона

Дисморфизмы (Внутренние дефекты)

Согласно Стамбульскому консенсусу 2024, эти особенности фиксируются, хотя не всегда критичны

  • sER discs (Агрегаты гладкого ретикулума): Скопления органелл в виде дисков. Раньше считались опасными (риск заболеваний), сейчас запрет смягчили, но перенос таких эмбрионов — только если нет других вариантов
  • Вакуолизация: Жидкостные пузырьки. Мелкие — не страшно. Крупные — могут мешать делению хромосом
  • Аномалии Zona Pellucida (ZP): Если оболочка слишком толстая или темная, эмбриолог назначит AZH (хетчинг), иначе эмбрион не сможет вылупиться

🔬 День 1: Оценка оплодотворения

Проводится строго через 17 ± 1 часов после оплодотворения, т.е. уже на следующий день после пункции

Норма (2PN)

Визуализация двух пронуклеусов (2PN) и двух полярных тел. Это подтверждает диплоидный набор (1 от мамы + 1 от папы)

Патологии

0PN (Нет оплодотворения): Ядер не видно. Либо неудача, либо эмбриолог пропустил момент слияния (не потому, что ошибся, а потому, что эмбрион развивается не с той скоростью, с которой должен). Оставляют наблюдать
1PN (Монопронуклеар): Одно ядро. Чаще всего партеногенез (только материнский материал). Риск патологии высокий. Но если из такой зиготы вырастает эмбрион, его можно отправить на генетическую диагностику (ПГТ-А) и в случае нормального числа хромосом - эмбрион считается здоровым и перспективным
3PN (Трипронуклеар): Три ядра. Это триплоидия (69 хромосом). Причина: полиспермия (2 сперматозоида) или дигиния (ошибка яйцеклетки). Абсолютно непригодны.

🧪 День 2 и 3: Стадия дробления

Осмотр через 44 ± 1 час (День 2) и 68 ± 1 час (День 3)

Количество клеток

День 2 Норма — 4 клетки
День 3 Норма — 8 клеток
  • Медленные (<6 клеток на 3-й день) — риск анеуплоидии (генетической аномалии)
  • Быстрые (>10 клеток) — часто нормально

Классификация качества (Тип A, B, C)

A
Отличное качество

Бластомеры равного размера, без фрагментации (или < 10%). Идеальный эмбрион.

B
Хорошее качество

Допускается небольшая неравномерность клеток и фрагментация до 20-25%.

C
Удовлетворительное качество

Клетки разного размера, фрагментация до 50%. Шансы на имплантацию снижены.

Фрагментация (Istanbul Consensus)

Отшнуровка безъядерных участков цитоплазмы.

Grade 1 < 10% (Отлично)
Grade 2 10-25% (Хорошо)
Grade 3 > 25% (Плохо). Рекомендован вспомогательный хетчинг

Мультиядерность (MN)

Наличие двух и более ядер в одном бластомере.
Критично: MN на 2-й день — строгий негативный маркер (хромосомные ошибки). Снижает приоритет эмбриона

💎 День 5, 6, 7: Бластоцисты

Классификация Гарднера (Gardner Grading System) — золотой стандарт.

Схема расшифровки качества (Пример: Bl4AA)

4 Степень развития
  • 1-2: Ранняя
  • 3: Полная
  • 4: Расширенная
  • 5-6: Хетчинг (вылупление)
A ВКМ (Плод)

Клетки будущего ребенка

  • A: Много, плотно
  • B: Средне
  • C: Мало (Риск)
A Трофэктодерма (Плацента)

Клетки будущей плаценты

  • A: Плотный слой
  • B: Средний слой
  • C: Рваный слой

Приоритет: Согласно консенсусу Alpha, качество Трофэктодермы (вторая буква) важнее всего для имплантации

Важно!

Эмбрионы качества “А” и “В” в любой комбинации (АА, АВ, ВА, ВВ) имеют одинаковый потенциал к имплантации. Есть исследования, которые показывают, что среди эмбрионов качества “ВВ” больше хороших (эуплоидных) эмбрионов, чем среди “АА”. Поэтому неправильно говорить, что эмбрион “АА” лучше, чем эмбрион “ВВ”

"Медленные" эмбрионы (День 7)

Бластоцисты 7-го дня могут быть эуплоидными (здоровыми), но их нельзя переносить в свежем цикле (эндометрий не готов). Они подлежат обязательной витрификации (заморозке)

🎥 Морфокинетика (Time-Lapse)

Инкубаторы эмбрионов со встроенными камерами фиксируют динамику роста эмбрионов, выявляя аномалии, невидимые при обычном осмотре.

Кинетические маркеры (Норма)

  • t2 (деление на 2 клетки): 26 – 29 ч
  • t5 (5 клеток): 45 – 57 ч
  • s2 (синхронность): < 1 ч
  • cc2 (2-й клеточный цикл): 10 – 12 ч

Аномальные паттерны

  • Direct Cleavage (DC): Из 1 клетки сразу в 3. Риск хромосомных поломок. Имплантация < 1%
  • Reverse Cleavage (RC): Слияние клеток обратно. Признак нестабильности

📈 KPI Лаборатории

Критерии эффективности работы лаборатории (Венский консенсус 2017)

Показатель Формула Цель
Fertilization Rate (IVF) 2PN / Все ооциты ≥ 75%
Fertilization Rate (ICSI) 2PN / MII ооциты ≥ 80%
Damage Rate (ICSI) Повреждение после укола ≤ 5%
Blastocyst Dev. Rate Бластоцисты / 2PN ≥ 60%

Поиск проблем: Если показатели падают, проверяют температуру, pH сред, уровень CO2 и летучие соединения (VOC) в воздухе

📋 Пример протокола культивирования (10 ооцитов)

№ День 0
(Пункция)		 День 1
(Оплод.)		 День 3
(Дробление)		 День 5
(Бластоциста)		 День 6 День 7 Итог
1 MII 2PN 8A Bl3AA - - Перенос
2 MII 2PN 8A Bl4BB - - ❄ Крио
3 MII 2PN 7B Morula Bl4BB - ❄ Крио (Д6)
4 MII 2PN 6B Early Bl Bl3BC - ❄ Крио (Д6, риск)
5 MII 2PN 4C Stop Stop - Остановка
6 MII 0PN - - - - Не оплод.
7 MII 3PN - - - - Аномалия
8 MII Deg - - - - Дегенерация
9 MI - - - - - Незрелая
10 GV - - - - - Незрелая

Комментарий эмбриолога:

Из 10 полученных ооцитов 8 были зрелыми (MII). Оплодотворилось 5 (62.5% от MII). До стадии бластоцисты дошло 4 эмбриона:

  • №1 (Bl3AA) — Отличного качества, рекомендован к переносу в свежем цикле.
  • №2 (Bl4BB) — Хорошего качества, витрифицирован (заморожен).
  • №3 (Bl4BB) — Дорос на 6-й день, хорошего качества, витрифицирован.
  • №4 (Bl3BC) — Качество удовлетворительное ("C" в трофэктодерме), витрифицирован как резервный.
Руководство составлено на основе рекомендаций ESHRE, Alpha Istanbul Consensus, Vienna Consensus, ASEBIR и Gardner Grading Scale.